Aanmelden Dagtocht Museum Plus Bus

Bij deze wil ik mij aanmelden voor de Dagtocht met de Museum Plus Bus op 19 april.
Roepnaam Achternaam

E-mailadres

Telefoon

Uw gegevens:
Leeftijd:
Ik ben ouder dan 70 jaar.
Begeleiding:
Ik reis alleenIk reis met een medereiziger
Naam Medereiziger

Hulpmiddel:
Ik gebruik onderstaand hulpmiddel:
GeenRollatorRolstoel

Als U alleen reist willen we graag een naam en telefoonnummer van een persoon
die wij kunnen bellen in een noodgeval. Uiteraard hopen we dit nooit nodig te hebben!
Naam Hulplijn

Telefoonnummer Hulplijn

Hier kunt u een vraag of opmerking kwijt: (optioneel)

Dit formulier gebruikt Akismet om spam te verminderen. Leer hoe je gegevens worden verwerkt.

Δ